闭经

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概述

闭经是一种常见的妇科症状，指从未来过月经或月经周期建立后又停止。包括生理性闭经和病理性闭经，生理性闭经属于正常现象，包括4个时期即青春期前、妊娠期、哺乳期及绝经后。临床上所说的闭经通常是指病理性闭经，即女性到了青春期或过了青春期，但还没到更年期前，排除怀孕，没有月经或月经停止的情况。

病因

正常的月经具有周期性和自限性，周期一般为21~35天，平均28天左右，每次月经持续的时间称经期，一般2~8天，平均4~6天，子宫内膜会发生一次增厚、腺体生长分泌、血管收缩、内膜缺血坏死然后崩解脱落，随后脱落的内膜碎片和血液一起从阴道流出。青春期前、妊娠期、哺乳期及绝经后女性月经不来潮是一种正常的生理现象，称为生理性闭经。病理性闭经则常由精神因素、生活方式、药物因素、疾病因素、生殖系统解剖结构异常等引起。

基本病因

1、精神因素精神因素主要包括突然或长期的精神压抑、紧张、忧虑、环境改变、过度劳累、情感变化等。精神因素会暂时改变下丘脑（位于脑部，控制月经周期相关激素的功能区域）的功能，从而引起月经停止，通常在精神因素解除或减轻后月经会恢复正常。

2、生活方式

（1）体重过低或肥胖：体重过轻（如严重的神经性厌食、营养不良）或过重（如暴食症）均会干扰体内激素的正常水平和功能，从而导致闭经。

（2）过度锻炼：长期剧烈运动或芭蕾舞、现代舞等训练者易出现月经中断，与患者的心理、应激反应程度及体脂下降有关。

（3）极寒环境：处于极寒环境会导致闭经。

3、药物因素：长期口服避孕药或注射甲羟孕酮避孕针，服用抗精神病药、恶性肿瘤化疗药、抗抑郁药、降压药、抗过敏药物等，如吩噻嗪衍生物（奋乃静、氯丙嗪）、利血平等，一般停药后3~6个月，月经多能自然恢复。

4、疾病因素：无论是原发性闭经还是继发性闭经，均可由下丘脑性、垂体性、卵巢性、子宫性、下生殖道等疾病因素导致。

（1）下丘脑性病因：如下丘脑肿瘤、头部创伤等。

（2）垂体性病因：垂体的病变或功能失调，可影响激素分泌，继而影响卵巢功能引起闭经。常见的原因有垂体梗死（如希恩综合征）、垂体肿瘤、空蝶鞍综合征。

（3）卵巢性病因：常见的有卵巢功能不足（更年期通常在50岁左右开始，一些女性在40岁之前卵巢就开始停止排卵，月经随之停止）、多囊卵巢综合征（PCOS）、卵巢功能性肿瘤、特纳综合征等。

（4）子宫性原因：子宫内膜损伤、瘢痕和粘连（Asherman综合征是最常见原因，多因人工流产刮宫过度或产后、流产后出血刮宫损伤子宫内膜，导致宫腔粘连，影响子宫内膜的正常增生和脱落而致闭经），手术切除子宫或放疗破坏子宫内膜、米勒管发育不全综合征等。

（5）下生殖道结构异常：如阴道横膈、处女膜闭锁、阴道闭锁等，可以阻碍月经的正常流出。

（6）内分泌性疾病：常见的有甲状腺功能减退或亢进、肾上腺皮质功能亢进、肾上腺皮质肿瘤等。

检查

医生查体医生会检查患者的全身情况，观察发育是否正常，有无畸形。身高体重是否在正常范围，四肢与躯干的比例，智力、营养和健康情况，甲状腺有无肿大，皮肤色泽，检查第二性征的发育情况如乳房发育、毛发分布、有无乳汁分泌等。妇科检查观察外生殖器发育情况，阴蒂大小，处女膜是否闭锁，阴道是否通畅、有无先天性畸形；检查子宫和卵巢的大小，有无肿块和结节，输卵管有无增粗和肿块，腹股沟区有无肿块等。实验室检查妊娠试验有性生活史的女性患者需要做妊娠试验确定是否怀孕。药物撤退试验可用于评估体内雌激素水平，确定闭经的程度及部位。需要注意的是进行孕激素试验前，取血样标本进行性激素六项测定，以免药物影响结果，而且患者若有内源性雌激素产生，在排除生殖道原因下，孕激素试验要优于血雌激素检测。 孕激素试验：常用黄体酮，停药后出现阴道流血（阳性反应），提示子宫内膜受一定水平雌激素影响。停药后无撤药性出血（阴性反应），医生可能建议进一步行雌孕激素序贯试验。 雌孕激素序贯试验：停药后发生撤药性出血者为阳性，提示子宫内膜功能正常，可排除子宫因素导致的闭经。引起闭经的原因是患者体内雌激素水平低落，应进一步寻找原因。无撤药性出血者为阴性，应重复一次试验，若仍无出血，提示子宫内膜有缺陷或被破坏，考虑诊断为子宫原因导致的闭经。垂体兴奋试验又称促性腺激素释放激素（GnRH）刺激试验，了解垂体对GnRH的反应性。注射促黄体生成素释放素（LHRH）后促黄体生成素（LH）值升高，说明垂体功能正常，病变在下丘脑；经多次重复试验LH值无升高或升高不显著，说明垂体功能减退，如希恩综合征。需要说明的是，垂体或下丘脑造成的闭经治疗方法一样，所以临床上通常不做LHRH刺激试验。激素测定需注意的是在孕激素试验、雌孕激素试验有结果情况下，激素水平才有参考价值。建议停用雌孕激素药物至少两周后，行卵泡刺激素（FSH）、促黄体生成素（LH）、催乳素（PRL）、促甲状腺激素（TSH）等激素测定，以协助诊断。 卵泡刺激素（FSH）检测：可以判断患者卵巢功能是否正常，FSH＞40IU/L（相隔一月，两次以上测定），提示卵巢功能衰竭；FSH＞20IU/L，提示卵巢功能减退。 促黄体生成素（LH）检测：一般为5~20IU/L,若LH＜5IU/L提示病变在下丘脑或者垂体（位于丘脑下部，体内最复杂的内分泌腺），需要进一步检查明确病变部位。 催乳素（PRL）检测：血PRL＞25ng/ml诊断为高催乳素血症。 促甲状腺激素（TSH）检测：可以判断患者的甲状腺功能是否正常。 孕酮（P）：一般P＞15nmol/L，提示有排卵，同时可判断黄体功能情况。 雌激素（E2）：E2水平底下，提示卵巢功能不正常或衰竭。 雄激素检测：睾酮升高，提示可能为多囊卵巢综合征或卵巢支持-间质细胞瘤等。以上检查对原发性闭经病因诊断及鉴别性腺发育不全病因、指导临床处理有重要意义。染色体检查对于高促性腺激素性闭经，尤其是原发性高促性腺激素性闭经，染色体检查尤为重要。影像学检查超声检查利用超声波形成体内器官图像的一种检查方法。可以观察盆腔有无子宫，子宫形态、大小及内膜厚度，卵巢大小、形态、卵泡数目，有无卵巢肿块等。 CT检查 CT检查可以显示子宫、卵巢和肾脏是否正常。磁共振成像（MRI） MRI检查用以判断是否存在垂体肿瘤。子宫输卵管造影用以了解有无宫腔病变和宫腔粘连。特殊检查基础体温测定可以了解卵巢排卵功能。如果基础体温在正常月经周期中表现为双向型（既有低温又有高温的体温曲线），表明卵巢形成黄体或者存在排卵。如果基础体温表现为单相曲线上升或者没有上升变化，则表示卵巢没有排卵。宫腔镜检查如果通过各项检查都没有发现具体的病因，医生可能会建议行宫腔镜检查。宫腔镜检查是用一个带有光源的内窥镜通过阴道和子宫颈，然后进入宫腔，观察子宫内部的情况。了解有无存在宫腔粘连、宫腔占位、子宫纵隔等。腹腔镜检查能观察卵巢的形态、子宫大小，对诊断多囊卵巢综合征等有价值。

治疗

医生确定闭经的病因后会根据病因给予治疗。 1、部分患者通过激素疗法可以恢复正常的月经周期。 2、甲状腺疾病引起的闭经也可以采用相应的药物治疗。 3、肿瘤或先天性发育缺陷导致的闭经，可能需要手术。一般治疗 1、因精神应激引起的闭经应进行相应的精神心理疏导； 2、低体重或因节制饮食消瘦所致者应调整饮食、加强营养； 3、运动量过大导致的闭经需适当减少运动量和训练强度。药物治疗 1、性激素使用性激素的目的是维持女性全身健康及生殖健康，包括心血管系统、骨骼及代谢、神经系统等；促进和维持第二性征和月经。（1）雌激素补充治疗：适用于没有子宫的患者。主要药物有戊酸雌二醇、妊马雌酮或微粒化17β-雌二醇。需要注意的是雌激素与青春期身高有尤为密切的关系，青春期女孩治疗中要特别注意目前身高、骨龄与患者意愿身高的关系。（2）雌、孕激素人工周期疗法：适用于有子宫者。上述雌激素连服21日，最后10日同时给予孕激素（地屈孕酮或醋酸甲羟孕酮）。（3）孕激素疗法：适用于生殖道正常，体内有一定内源性雌激素水平的闭经患者。药物有黄体酮、地屈孕酮或醋酸甲羟孕酮。 2、促排卵药物适用于有生育要求的患者。（1）促性腺激素：适用于低促性腺激素闭经及氯米芬促排卵失败者。常用尿促性素（hMG）或卵泡刺激素（FSH）和人绒毛膜促性腺激素（hCG）联合用药。（2）促性腺激素释放激素：用于下丘脑病变所致的闭经，经皮下注射或静脉给药。 3、抑制催乳素分泌治疗若激素测定催乳素（PRL）增高，可服用溴隐亭，它可直接抑制垂体PRL分泌，恢复排卵，还可直接抑制分泌PRL的垂体肿瘤细胞的生长。不良反应为胃肠道不舒服，因此应在吃饭的时候服用。由于PRL水平影响因素较多，如应激等均可影响一过性PRL升高，切勿仅行一次PRL升高进行治疗。 4、其他激素治疗（1）肾上腺皮质激素：适用于先天性肾上腺皮质增生所致的闭经，一般用泼尼松或地塞米松。（2）甲状腺素：适用于甲状腺功能减退引起的闭经。手术治疗如果因先天性发育缺陷、肿瘤等所致的闭经，采用相应的手术治疗。 1、生殖道畸形或宫腔、宫颈粘连（1）处女膜闭锁、阴道横隔或阴道闭锁，均可通过手术切开或重新成形，使经血流出通畅；（2）宫颈发育不良的患者，如果无法进行手术矫正，可行子宫切除术；（3）人工流产后宫颈或宫腔粘连多采用宫腔镜直视下分离，随后用大剂量雌激素和宫腔内放置支撑物；（4）宫颈狭窄和粘连可进行宫颈扩张治疗。 2、肿瘤性疾病（1）卵巢肿瘤一经确诊，应进行手术治疗；（2）对于垂体肿瘤患者，医生会根据肿瘤部位、大小及性质确定治疗方案；（3）对于催乳素瘤患者，常采用药物治疗，当药物治疗无效或巨腺瘤产生压迫症状者需采用手术治疗；（1）其他中枢神经系统肿瘤，多采用手术和（或）放疗；（3）含Y染色体的高促性腺激素闭经者，性腺易发生肿瘤，应行手术治疗。中医治疗该疾病的中医治疗暂无循证医学证据支持，但一些中医治疗方法或药物可缓解症状，建议到正规医疗机构，在医师指导下治疗。其他治疗如果患者有生育要求，诱发排卵后并没有成功妊娠，或合并输卵管问题的闭经患者或男方因素不孕者可采用辅助生殖技术治疗。对原发性卵巢性闭经需采用辅助生育技术借卵生育。

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